希腊火车对撞事故调查报告:全面腐烂的铁路系统沉痾
2023-05-31 15:56:02
来源:吴宗霖
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希腊铁路系统管理、营运、维护状况可说一片混乱,铁路安全的目标遥不可及。 图/路透社 

希腊史上伤亡最惨重的铁路事故调查报告出炉,报告内容详述希腊铁路系统从基本设备、行车制度、教育训练以及安全意识皆出现严重缺失,然而却回避追究希腊政府在其中的责任——在管理不善、人谋不臧、民营化后执行车路分离,结果导致责任归属混乱之下,希腊铁路无论是硬体设施或是安全系统,都遥遥落后欧洲各国,即使欧盟等国际组织援助钜额铁路升级预算,却也挽救不了失败的管理与营运所带来的僵局;5月21日落幕的希腊大选结果,执政党依旧胜出,希腊铁路安全则依旧陷于一片黑暗。

今年2月28日,希腊中部城市坦佩(Tempe)附近发生一起火车对撞事故,造成57人死亡,多人轻重伤,是希腊历史上最严重的铁路死伤事故。

事故发生后,希腊民众群情激愤,成千上万的希腊国民纷纷走上街头抗议并与警方发生大规模暴力冲突;而铁路工会长期以来不断呼吁政府更新老旧的行车设备以及补足严重断层的人力缺口,却始终遭到忽视与搁置,遂于3月2日发起罢工。

▌延伸阅读:〈希腊铁路惨案调查:事发前12分钟,关键对话纪录的人祸问题〉

时任交通部长的卡拉曼利斯(Kostas
Karamanlis)引咎辞职,于此同时希腊政府迅速立法成立“铁路事故与事件调查委员会”,该委员会由希腊政府任命三名委员组成,全权负责事故调查相关工作。调查委员受命后于3月6日展开调查工作,于4月18日晚上六点左右结案由委员会主席向兼代交通部长的国务部长杰拉佩蒂里斯(Giorgos

Gerapetritis)提交报告,同时将副本直送给希腊拉里萨市(Larissa)地检署的承办检察官,在得到检察官批准之后,杰拉佩蒂里斯于4月20日召开记者会公布调查报告内容。

今年2月28日,希腊中部城市坦佩(Tempe)附近发生一起火车对撞事故,造成57人死亡,是希腊历史上最严重的铁路死伤事故。 图/美联社 

遭大火烧得焦黑的坦佩火车对撞事故车厢。 图/欧新社 

▌真相的边界

据希腊媒体《Kathimerini》报导,这份长达228页、共分为10章的调查报告,在探讨事故的发生原因部分,点名数个单位及人员:负责铁路营运的希腊国铁公司(OSE,2017年后由义大利国铁集团进驻接手)以及其负责建设基础设施的子公司(ERGOSE)、负责监督铁路营运以及相关基础设施建设的政府部门铁路监理局(RAS)、拉里萨站值班站长以及IC62客运列车司机员,但直接略过了在事故发生时已立即辞职的前交通部长卡拉曼利斯(Kostas
Karamanlis)或更高层级官员。

调查报告总结坦佩火车出轨案“是在操作失当、人力资源和技术设备(包括行政层面)的严重不足等各方面综合作用的结果”,并且提到希腊铁路长期以来存在设备上的严重缺陷、以及铁路人员普遍有违章办理行车作业的情形,必须立即采取将各项软硬体设备全面现代化的措施,以及在人力资源与教育训练等管理层面进行根本性改革。

调查委员会认为,事故的直接原因,是拉里萨车站的值班站长萨马拉斯(Vassilis
Samaras)将对向的两列火车错误地开通在同一条路线上;萨马拉斯在当下并无意识到任何不妥,而IC62客运列车司机员明知出发号志为险阻(红灯),但对于值班站长的指示似乎也司空见惯而依循,结果导致悲剧发生——这一切过程中没有任何设备发挥防呆、或是阻止列车进入错误路线的功能,显见铁路系统从基本设备、行车制度、教育训练以及安全意识都出了很大的问题。

以教育训练状况而论,调查报告指出,铁路公司声称在值班站长的培训过程中,总共38名学员中有37名都是以优异成绩结业,但教育训练的“品质”却让人忧心——希腊当地媒体在意外发生后便指出,萨马拉斯仅上过4个月的理论课程,其后在不同车站之间完成为期1个半月的实务见习后,便直接派任于拉里萨车站独立作业。

坦佩火车对撞事故发生后,希腊民众群情激愤,成千上万的希腊国民纷纷走上街头抗议并与警方发生大规模暴力冲突。 图/欧新社 

2023年3月8日,因坦佩火车对撞事故而愤怒不已的抗争者,将位于雅典的中央银行——希腊银行大楼门口泼上红漆。 图/欧新社 

调查报告认为,萨马拉斯本来就不应该担任这份职务——他要求调任该职务的申请应该被拒绝,理由是他的资历不具备担任行车站长的条件,没有接受足够的训练。事故发生后萨马拉斯已遭到警方逮捕并承认部份过失,目前被检方以业务过失致死、公共危险罪等罪名起诉并羁押中,而IC62客运列车的司机员已于事故当下殉职,故无法留下相关采证,另根据希媒《Neos Kosmos》的报导指出,另有三名铁路公司员工一并遭到起诉。

而关于希腊铁路长期的设备缺陷问题,调查报告内文指出,过去希腊政府多次接受欧盟相关组织补助与合作的各项“铁路现代化专案”,本应可以防止事故发生,但是这些来自欧盟的资金挹注“并没有被妥善运用”且“由于规划不周,以及订约当局在准备设计和招标文件期间所出现的严重瑕疵,而导致执行延误的情况并不少见”。换言之,当局错误的规画使得希腊铁路现代化几无进程。

但奇怪的是,该报告又特别强调,即使现代化专案尽数完成,也只能让希腊铁路的设备“达到其他欧洲国家于1970年代的水准”。除了公共款项滥用的问题,调查报告还提到了OSE中的政治职务酬庸现象、以及独厚于某些承包商的工程案分配等问题,但并没有说明责任归属。

调查委员在报告中阐述,“调查工作的主要目的是突显和确定整个铁路运输结构中的问题,并就短、中、长期的补强措施提出意见,希望有助于类似事故不再发生”,并声明:“调查结果不应成为政治斗争的素材。撰写报告的工作内容是审查资料和提出证据,而不是究责和量刑。根据宪法和法律规定,那应该是立法者和法官的工作。”

2023年4月9日,在坦佩举行的追悼会上,火车对撞事故罹难者亲属在事故现场留下蜡烛和鲜花。 图/欧新社 

发生事故的客运列车原定抵达的塞萨洛尼基车站。 图/路透社 

▌政府回应

4月20号公布调查报告记者会上,杰拉佩蒂里斯在受到记者质疑交通部有“球员兼裁判”的嫌疑时仅回应:“三位专家们厘清了铁路事故的真相,而不是归咎责任,正如他们所说,究责权归目前正在进行调查的司法当局,委员会的调查结果是独立于司法调查之外的”,“那些想要批评委员会的客观性并藉此抹煞政府的努力的人,才应该好好检讨自己”,以此回避交通部无人对报告中提及的种种疏失负责,仅表示正在执行改善。

杰拉佩蒂里斯提到的立即措施,包括雇用140名新进人员、160名契约已到期的保全人员重返工作,以及全面检查铁路隧道,改善照明和消防,同时希腊警方也协防关键的站点与路段,以防止轨道材料遭到盗窃。杰拉佩蒂里斯也补充,与安装号志设备和远端控制系统相关的合约进度也正在进行中,预计将在9月底完成。

而火车司机工会主席吉尼度尼亚斯(Costas Genidounias)在他的Linkedin发文表示,这一切过程都没有邀请工会参与或讨论。

希腊铁路工会长期以来不断呼吁政府更新老旧的行车设备以及补足严重断层的人力缺口,却始终遭到忽视与搁置。图为2010年9月铁路罢工期间,雅典一处废弃车站。 图/欧新社 

▌撕裂希腊铁路的“三驾马车”

然而希腊铁路的惨况的确不是一个三人小组在短短45天之内能够理得清的。这次的事故,说是一场国际级的历史共业也不为过,就像希腊悲剧神话中总有奇形怪状的魔物在阻挡着主角的英雄之路一样,希腊铁路的现代化之路上也遍布着张牙舞爪的巨兽们。

自从希腊在2010年爆发国债危机之后,国际货币基金组织( IMF),欧盟委员会(EU Commission)和欧洲央行(European
Central
Bank)等被称为三驾马车(Troika)的联合体制,就开始以纾困贷款与资金补助为手段,全面指导着希腊的财政政策和企业组织,当然,也包括希腊国铁。

据希腊媒体报导,2010年,三驾马车的主导者,国际货币基金组织代表汤姆森(Poul Thomsen)在看到希腊国铁公司OSE累积超过10亿欧元债务的财务报告之后,将文件夹摔在地上并大喊着:

“关闭它!”

“清算重组!”

“给我想办法开始赚钱!”

为了整顿债务数字占了希腊GDP达4%的这头巨兽,三驾马车对希腊政府的第一个要求是将希腊国铁民营化经营,而为了达到民营化,就必须循着当时其他欧洲国家流行的作法,将“基础设施”与“营运管理”分拆成两个不同单位来执行,也就是所谓的“车路分离”模式(车指的是经营管理部门,路指的是土地与基础设施部门,经营权与所有权分开)。

就像希腊悲剧神话中总有奇形怪状的魔物在阻挡着主角的英雄之路一样,希腊铁路的现代化之路上也遍布着张牙舞爪的巨兽们。 图/欧新社 

希腊国铁在2010年债务数字占了希腊GDP达4%,因此在IMF、欧盟执委会及欧洲央行组成的“三驾马车”要求下,进行民营化。 图/美联社 

要达到铁路组织民营化的目标,首要工作就是必须降低亏损,而最能够快速看到数字下降的方式就是裁员。根据独立媒体《调查欧洲》(Investigate Europe)的统计,希腊铁路在2000年约拥有1万2,500名员工,但到了2021年急遽下降至2,000人。按照估算,这些人仅足够维持300公里路段的营运需求而已(希腊铁路网全长2,500公里)。

2017年,当时由激进左翼联盟(Syriza)执政的希腊前政府,将希腊国铁以4,500万欧元的价格贱卖给义大利国铁集团(Ferrovie dello Stato Italiane, FSI),因为国铁民营化是希腊政府持续获得纾困贷款的先决条件。Trainose(后更名为Hellenic
Train,是FSI为了经营希腊铁路而成立的子公司)前安全部门主管雷西纳(Christos
Retsinas)向《调查欧洲》透露,车路分离与民营化导致Hellenic
Train的一个中央安全控制中心裁撤,该中心的功能之一是确认车站的操作无误,此外义大利新管理层也将列车长从行车安全的业务中抽离,以便腾出更多人手投入客服工作。

由于车路分离的缘故,Hellenic Train的责任就仅剩下维护列车本身,但是由于营运方与基础设施方的分裂与各行其事,使得Hellenic Train认为即使升级列车系统也毫无意义,因为路面上的设备根本没到位且系统规格标准不一。

为了解决这种长期分裂的争端带来的不稳定,已经辞职下台的民主党政府前交通部长卡拉曼利斯曾与Hellenic
Train签订一份新的15年长约,在未来这段期间,希腊政府将不再要求Hellenic
Train投资升级列车安全系统,尽管按照先前的合约Hellenic
Train仍有可能在这段期间获得7.5亿欧元的政府补助,但在这份新合约中,Hellenic
Train需要履行的义务只剩下用6,200万欧元的预算来升级机车与车辆,而这笔款项的执行内容有很大部份是用来改造已经由瑞士淘汰的30年ETR-470倾斜式列车(Pendolino)。

除了营运方的管理不善,基础设施的管理也是弊病丛生,希腊获得补助后的基础设施建设过程非常错纵复杂,这笔烂帐若要一一说清楚可能需要写成系列丛书。简单来说,在车路分离之后,原来的希腊国铁公司OSE成立子公司ERGOSE继续统包国内的基础设施建设,而OSE则成为一个暧昧不明的准官方部门并逐渐隐遁在幕后。

为了达成三驾马车贷款的交换条件,ERGOSE相当程度引入其他欧洲国家的工程公司进入,这主要指的是来自法国的Alstom集团,该集团在一开始与ERGOSE签订的合约主要是负责号志系统的建置与升级,但是一直到2016年都无法履约完成。

2017年,希腊国铁以4,500万欧元的价格被贱卖给义大利国铁集团,该集团成立子公司Hellenic Train经营。 图/欧新社 

由于车路分离的缘故,Hellenic Train的责任就仅剩下维护列车本身,但是由于营运方与基础设施方的分裂与各行其事,使得Hellenic Train认为即使升级列车系统也毫无意义,因为路面上的设备根本没到位且系统规格标准不一。 图/美联社 

除了Alstom,基础设施项目主要还有另一个承包商Aktor,这是希腊本地最大的土木工程集团。Alstom和Aktor虽然是不同国籍公司,但是两者都有相似的共同点,就是政商关系良好以及恶名昭彰的毁约行为。Alstom集团最著名的事迹,就是在2014年因为在几个跨国性的招标案中承认行贿而被美国政府罚款7.72亿美元。而Aktor素来被称为“国立包商”,因为它从1980年成立以来几乎包办了大部分的政府标案,这归功于其媒体所有权以及与历任政府良好的政商关系

前Ergose高级工程师、ETCS列车控制系统的实际承办人之一卡利修斯(Christos Katsioulis)在2021年曾向Ergose高层提出内部报告,详述Alstom和Aktor是如何违反了欧盟资助的号志系统升级合约,这导致了多年来的系统升级延误和必须支付大量的违约金。

卡利修斯后来成为高层的眼中钉并在2022年离职。他在写给Ergose资方的备忘录中描述,Aktor的任务是执行号志更新的工作,而Alstom则有提供统一技术规范的义务。然而,两者私自将全国的路线一分为二各自施作,由Alstom负责北部,而Aktor负责发生对撞的雅典-塞萨洛尼基线的大部分。卡利修斯写下:

“Ergose的主管非常坚持批准他们明知道是错误的计划案,并且没有确保承包商(Aktor)遵照由技术供应商(Alstom)的审查流程来履行他们共同的合约义务。”

希腊铁路除了营运方的管理不善,基础设施的管理也是弊病丛生。 图/欧新社 

这些糟糕混乱的结果是号志系统与路线上的相关设备一直延宕无法启用,但预算不停追加;在2021年Aktor又以技术不足为由将未完成的工作转包回Alstom,两间承包商夸张的行为以及Ergose的视而不见,使得希腊铁路的路线上到处是不能用或是作半套的设备。

从技术面来说,欧盟原本的计划是在希腊建置一套完整的欧洲规格的“列车自动管理系统”(ERTMS),然而构想却被太多非专业因素的考量而拆成四分五裂:

铁路公司Hellenic
Train认为它就算做好车上端的“列车安全防护系统”(ETCS)也没有意义,因为路线上的地面端防护系统根本没有建置,所以车上也无法接受地上的讯号;而就算ETCS在车路两端都建置好了也还是枉然,因为Alstom和Aktor应该完成的号志系统没有完成,所以号志系统、转辙器和ETCS彼此之间无法联动,车子就算违反号志进错路线也无法自动停车。

而又因为缺乏协调一致的无线通讯系统(GSM-R),所以车站与列车之间,列车与列车之间,以及车站与车站之间的通讯都是局部的,这也是就是为何事故发生时拉里萨车站与司机员的对话并没有被对象的货运列车以及邻站听到的缘故,最终在缺乏中央控制中心来掌握列车的位置与动向的情况之下,悲剧于焉诞生。

在车路分离之后,原来的希腊国铁公司OSE成立子公司ERGOSE继续统包国内的基础设施建设,而OSE则成为一个暧昧不明的准官方部门并逐渐隐遁在幕后。 图/欧新社 

在雅典火车站,一名铁道员用人工方式进行号志指示。此为希腊铁路在长年缺乏自动号志系统下,设法维持铁路运作的做法。 图/欧新社 

▌倒果为因的结论,与无法终结的困境

调查委员会在报告结论中为希腊铁路的处境下了一个耐人寻味的注解:“希腊铁路不发达的原因在于,希腊环境本质上属于多海岛国家,很大程度上由于公路和航空等其他交通方式的发展,国民逐渐偏爱这些时髦的替代方式。”

这让人不免有倒因为果之感,希腊铁路之所以“不时髦”,是因为希腊政府多年来不断将大量资金投入在公路与机场的建设上,并且大量的引入国际车商以及国际航空的进驻(大部份都是欧盟体系内的国家),以换取“自由化”与“现代化”的欧盟成绩单表现。而希腊铁路之所以不方便也不吸引人,全是因为历届希腊政府在铁路改革上无法大刀阔斧自立自强所导致。

希腊于5月21日甫完成全国大选,现任总理米佐塔基斯(Kyriakos

Mitsotakis)领导的中右翼政党“新民主党”获得了近41%的选票,在国会席次中赢得146席(包括已经下台的前交通部长卡拉曼利斯也获得议席),比过半所需的151席只差了5席,米佐塔基斯表示这代表希腊人民授权新民主党完全执政,并在22日宣布拒绝希腊总统邀请组成联合政府的邀请。按照希腊宪政体制,希腊总统将会任命一个临时看守内阁,并在6月份举行第二轮投票,以确定国会最终席次的排定。

希腊于5月21日甫完成全国大选,现任总理米佐塔基斯领导的中右翼政党“新民主党”获得了近41%的选票,选情未受坦佩火车对撞事故伤害。 图/美联社 

舆论观察普遍认为,火车对撞事故对于此次大选并未如预料中的对执政党造成重大伤害,主要是由于在野党激进左翼联盟(Syriza)过去更糟糕的执政表现让选民余悸犹存,以及执政党此次大选的主要论述集中在经济上有史以来的最高成长成功说服了希腊选民的结果。

希腊铁路事故的政治责任并未在选举中被追究,在各种国内外利益的竞逐当中,希腊铁路的安全成为了牺牲品——铁路系统原本应该是一个基于安全、顺畅的目标而有中央机制协调各个部门运作的有机体系,但是在各种力量插手介入的情况下,这个系统在设备上、管理上仍然充满许多不安定的因素。

在坦佩对撞的火车仅仅是走了12分钟而已,而孤立无援的希腊铁道系统在一片漆黑的环境下已行驶了13年之久,在希腊财政孱弱、政争纷乱的局势之下,铁路安全仍然像处在一条长长的隧道里,看不见光明的尽头。

在希腊财政孱弱、政争纷乱的局势之下,铁路安全仍然像处在一条长长的隧道里,看不见光明的尽头。图为雅典一处车站。 图/欧新社 

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