（超级生活丁其编译报道）加拿大广播公司CBC于10月20日再爆药房配错药事件，令到大多伦多地区密西沙加市一名8岁小孩吃了药房配错的药后一觉不醒，原来药房所配的药与医生开出的处方药完全不同，小孩本来要服用睡眠药，却吃了治疗肌肉痉挛药，最后无辜惨死。另外，CBC在本周一已经爆出另一宗药房配错药事件，令到一名4岁孩童长期服用10倍剂量的精神病药物。到底在加拿大药房配错药事件有多少，根据目前机制，原来是没人知道的，于是有父母发起请愿，要求政府立法，建立错误跟踪系统，并强制公开药房的错误事件，减少配错药事件发生。

事发于今年3月12日，大多伦多地区密西沙加的8岁儿童安德鲁谢德里克（Andrew Sheldrick）吃完妈妈认为是睡眠障碍的药物后就去睡觉了，但是，第二天，爸爸再也无法把他叫醒。

四个半月过去，家人不知道安德鲁到底是因什么而死亡。直到今年7月底，安德鲁验尸报告出来，真相才大白，原来3月12日晚安德鲁吃的不是以前一向服用色氨酸药（Tryptophan），而是另外一种叫做巴氯芬（Baclofen）的药物，这是一种肌肉松弛的药，用于治疗由多发性硬化症等引起的肌肉痉挛。

男孩体内用近3倍的毒性剂量

死因裁判官表示，该男孩体内发现有3倍的巴氯芬剂量，对成人有毒，并且没有找到睡眠药物色氨酸的痕迹。

安省首席验尸官办公室的一份报告指出，密西沙加这家药房犯了一个错误，将一种药物替换为另一种药物。安德鲁在获得一剂巴氯芬后死亡，报告是这样写的，分析安德鲁体内与药房配的药发现，安德鲁体内含有大约135毫克/毫升的巴氯芬，没有色氨酸的痕量，这与药房配药成分的混合粉末的含量相一致。

安德鲁的妈妈说：“瓶子里的液体，看起来和安德鲁平常药物一样，他吃完后也没有说味道有什么不同。不幸的是，我们没有办法知道这与他应服用的药物有什么不同。”

男孩使用睡眠药物多年

安德鲁患有快速眼动睡眠（REM）的睡眠障碍问题，称为异态睡眠，令到进入睡眠周期的比正常快两倍，导致在夜间醒来多达五次。于是睡眠专科医生开出色氨酸的处方药，在睡觉前服用。

由于无法吞咽药物，所以专科医生在2014年10月开出液体剂量的处方药，从那时，家人开始在密西沙加的Floradale Medical Pharmacy Ltd.药房配液体化合物。

而多年来，安德鲁对药物一直没有什么问题。

家庭发起诉讼

该家庭的律师本周在安省高级法院提交了索赔声明，向Floradale医药有限公司和东主Amit Shah发起一个数百万加元索赔的诉讼。

诉讼指药房未能配制合适的药物，没有保持准确的记录，并且没有遵守药学法律和法规。

诉讼文件中将配错药的药剂师表示（张三/李四）“Jane / John Doe”， 意指不知道哪个药剂师配的药。

药房：事情正在解决

开出错误药剂的密西沙加Floradale药房则对此事不愿多作评论，药房东主Amit Shah邮件回应道：“在这个时候我们没有评论，他们已经聘请律师，这件事情正在解决。”

4岁孩童长期服用10倍剂量药物

CBC于10月17日还爆出一宗4岁孩童长期服用10倍剂量药物的事件，萨斯喀彻温省萨斯卡通（Saskatoon）市的一间Shoppers Drug Mart药房开出比正常剂量高出10倍剂量的抗精神病药物给一个4岁的孩童，令小孩受了几个月的痛苦。

家人发起请愿

小孩的妈妈认为，造成该宗悲剧的原因是缺乏信息和问责，所以她在网上发起一个请愿，要求政府立法强制公开药房的错误事件，目前已经有2100多个签名支持。

请愿要求政府制定法律，强制药房使用错误跟踪工具。

请愿信中称，安省每年会出现数千宗药品错误，但安省却没有法律要求报告或跟踪此类错误。 报告系统将有助于建立一个检查错误的工具，并了解如何改进培训和程序，以减少错误的数量和类型。

药房配错药事件数字注目惊心

至于整个加拿大，每年到底发生多少宗药房配错药事件？CBC于去年初曾报道过相关数据。

加拿大有3万8000名药剂师每年配大约5亿张处方药，但是，加拿大联邦政府并没有国际级的跟踪系统，并且对于药剂师所犯错误并没有强制报告，所以，没人准确知道这个药房所犯错误的数据。

不过，全加拿大只有一个省份制定了这个错误跟踪系统，就是加东新斯科舍省（ Nova Scotia ）。

新斯科舍省制定的错误报告系统显示，这个大约100万人口的省份在三年内发现了7万5000次药品错误，包括“接近错误”，及发生错误，但在到达患者之前被察觉。

而安省是加拿大最大的省份，人口超过1360万，那到底每天药房出错的几率有多高呢？ 细思极恐！

本文参考：

http://www.cbc.ca/news/canada/toronto/go-public-sleep-medication-accidentally-switched-1.3811972

http://www.cbc.ca/news/canada/saskatoon/4-year-old-acting-like-a-slobbering-drunk-after-pharmacy-dispenses-wrong-dose-of-antipsychotic-drug-1.3801461

http://www.cbc.ca/news/health/pharmacy-errors-how-often-do-they-happen-nobody-knows-1.2920158

https://www.change.org/p/eric-hoskins-mandatory-medication-error-reporting-in-ontario