德拉格(Cyrille Delage，图1)周四发表韦特岛火灾最终报告，他说，尽管天花板喷水系统「不能解决所有问题」，但至少能够减慢火势延烧速度。

魁省韦特岛老人院火灾现场，2014年1月25日也即火灾两天后，消防员在现场搜寻受害者遗体。（加新社）

该宗事件发生于2014年1月23日凌晨时分，韦特岛小镇的阿弗尔老人院(Residence du Havre)发生火警，火势一发不可收拾，迅速蔓延整个建筑物。

阿弗尔老人院住有52名长者，很多人行动不便，必须使用助步车或轮椅。老人院一侧建筑被夷为平地，该部分未安装自动洒水系统，很多残障长者住在那里。

德拉热的报告也揭露许多其他问题，比如建筑物不符合最新法规。他说，消防员没有一份老人院疏散计划，他们也未及时赶到现场。

此外，多名义工消防员，包括消防队长，欠缺适当培训，因为一条「祖父」条款，豁免他们需受新培训的规定。

消防欠适当培训

德拉格说，呈交给他的证据，「目前」显示火警是一宗意外，但最终需由检察官决定，应否刑事检控任何人。

德拉热要求全省所有老人院，检讨建筑物紧急反应程序。

他说，老人院内的烟雾警钟，必须声音响亮、易于看到，保证雇员与住客听见与看见。

阿弗尔老人院连这一项也没做到，那里并非每个房间安装烟雾警钟，也未与中央警报系统联网。

该系统可及时通知当地911报警中心。

除了强制的天花洒水系统，德拉热建议，省府应鼓励乡村和城镇将消防服务中心化，定期检讨防火程序，及备置统筹方案。

魁省省长库亚尔(Philippe Couillard)周四说，省府将检讨法医官报告，并指省府近期会宣布一些措施。